Chẩn đoán và điều trị hội chứng viêm phục hồi miễn dịch

Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (PHMD)

1. Khái niệm
Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (PHMD) là biểu hiện tình trạng lâm sàng của người nhiễm HIV xấu đi một cách bất thường sau khi bắt đầu điều trị ARV do có sự phục hồi của hệ miễn dịch. Bản chất của hội chứng viêm PHMD là đáp ứng viêm quá mức của hệ miễn dịch vừa được phục hồi với các tác nhân vi sinh vật đang tồn tại trong cơ thể hoặc kháng nguyên còn lại của các tác nhân này.
Các biểu hiện của hội chứng viêm PHMD có thể bao gồm:
– Sự xuất hiện của các bệnh NTCH chưa phát hiện được trước khi điều trị ARV như: lao, MAC, viêm màng não do Cryptococcus, v.v… (Hội chứng viêm PHMD bộc lộ).
– Sự tái phát quá mức các bệnh NTCH đã được điều trị trước khi bắt đầu ARV (Hội chứng viêm PHMD nghịch lý).
– Sự tái phát của các bệnh đồng nhiễm (viêm gan vi rút B, viêm gan vi rút C) và các bệnh tự miễn (vảy nến, viêm da, v.v..).
Thời điểm xuất hiện: Thường 2-12 tuần sau khi bắt đầu điều trị ARV nhưng có thể muộn hơn.
2. Tần suất xuất hiện và yếu tố nguy cơ
Hội chứng viêm PHMD gặp ở khoảng 10% số người bệnh được điều trị ARV. Các yếu tố liên quan tới tần suất hội chứng viêm PHMD bao gồm:
– Số tế bào CD4 thấp trước khi bắt đầu điều trị ARV (hội chứng viêm PHMD xuất hiện ở khoảng 25% số người bệnh có CD4<50 tế bào/mm3 khi bắt đầu điều trị ARV).
– Tiền sử mắc các NTCH trước điều trị ARV. Thời điểm bắt đầu điều trị ARV càng gần với điều trị NTCH thì nguy cơ có hội chứng viêm PHMD càng cao.
– Sử dụng phác đồ ARV có thuốc ức chế protease tăng cường bằng ritonavir.
Để dự phòng hội chứng viêm PHMD người bệnh cần được sàng lọc các bệnh NTCH trước khi bắt đầu điều trị ARV, đặc biệt là sàng lọc và điều trị lao.
3. Các biểu hiện của hội chứng viêm phục hồi miễn dịch
Các bệnh NTCH và các bệnh không nhiễm trùng liên quan đến hội chứng viêm PHMD:
  • Các bệnh do Mycobacteria: lao (là biểu hiện hay gặp nhất), bệnh do phức hợp Mycobacterium avium (MAC).
  • Các bệnh nấm: bệnh do C. neoformans, T. marneffei, P. jiroveci
  • Vi rút: bệnh do CMV, Herpes simplex, Herpes zoster, viêm gan vi rút B và C, viêm não chất trắng đa ổ tiến triển.
  • Bệnh do ký sinh đơn bào: viêm não do Toxoplasma, bệnh do Leishmania
  • Các bệnh không nhiễm trùng: vảy nến, viêm tuyến giáp trạng.
4. Chẩn đoán hội chứng viêm phục hồi miễn dịch
Cần nghĩ đến hội chứng PHMD khi người bệnh bắt đầu điều trị ARV và tuân thủ điều trị tốt nhưng lâm sàng xấu đi, nhất là trên người bệnh được điều trị ARV giai đoạn muộn, CD4 thấp hoặc có bệnh NTCH trước điều trị.
Trước khi chẩn đoán hội chứng viêm PHMD phải loại trừ các tình huống sau:
– Các tác dụng phụ của thuốc;
– Bệnh NTCH mới;
– Thất bại điều trị bệnh NTCH (như lao), thất bại điều trị ARV nếu người bệnh đã điều trị ARV được hơn 6 tháng.
5. Xử trí hội chứng viêm phục hồi miễn dịch
  • Một số hội chứng viêm PHMD diễn biến nhẹ và tự khỏi, không cần can thiệp. Tiếp tục điều trị ARV nếu người bệnh vẫn dung nạp được thuốc. Tiếp tục điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội trước đó hoặc bắt đầu điều trị các nhiễm trùng cơ hội mới bộc lộ; điều chỉnh phác đồ ARV và liều ARV nếu có tương tác giữa các thuốc ARV và các thuốc điều trị NTCH (ví dụ: thay NVP bằng EFV nếu điều trị lao bằng phác đồ có rifampicin).
  • Sử dụng các thuốc kháng viêm không steroid (diclophenac, ibuprofen) nếu không có chống chỉ định.
  • Điều trị corticosteroid: prednisolone hoặc methylprednisolone uống hoặc tiêm, liều 0,5mg/kg/ngày trong 5 – 10 ngày cho các trường hợp hội chứng viêm PHMD từ mức độ trung bình đến nặng.
  • Chỉ ngừng điều trị ARV nếu tình trạng người bệnh nặng và không dung nạp được thuốc. Thực hiện quy trình chung ngừng phác đồ ARV có các thuốc NNRTI (ngừng NVP hoặc EFV trước, tiếp tục các thuốc NRTI trong 7 ngày rồi ngừng hẳn). Bắt đầu lại các thuốc ARV khi hội chứng viêm PHMD giảm và người bệnh dung nạp được thuốc.
  • Chỉ định các can thiệp khác nếu cần, ví dụ dẫn lưu hạch hoá mủ, ổ ap-xe, phẫu thuật giảm chèn ép trong trường hợp tắc ruột hoặc chèn ép khí quản.

Leave a Comment

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *