32019Th12

Nguyên tắc:

–        Mỗi phác đồ điều trị HIV phải có ít nhất 3 thuốc ARV (Antiretrovirus) – Phác đồ kháng retrovirus hiệu      lực cao – HAART để bảo đảm hiệu lực ức chế virus và giảm nguy cơ kháng thuốc.

–        Người nhiễm HIV cần được điều trị ARV sớm nhất có thể để có hiệu quả cao nhất trong việc phục hồi miễn dịch và giảm lây truyền HIV trong cộng đồng.

–        Người nhiễm HIV cần được điều trị ARV suốt đời, phải tuân thủ điều trị đầy đủ và được theo dõi trong suốt quá trình điều trị.

Tiêu chuẩn điều trị: Tất cả những người nhiễm HIV không phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4.

Nguồn: 

http://canhgiacduoc.org.vn/SiteData/3/UserFiles/Quyen3_%20HIV-AIDS%20(ND-File%20IN).pdf

Theo quyết định của Bộ Y Tế số 5418/QĐ-BYT về việc ban hành “Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS” phác đồ điều trị HIV có 3 bậc.

Người nhiễm HIV sẽ được bắt đầu điều trị theo phác đồ bậc 1. Nếu thất bại trong điều trị theo phác đồ bậc 1 (Về mặt lâm sàng, miễn dịch, virus học), bệnh nhân sẽ được chuyển sang điều trị theo phác đồ bậc 2 và cuối cùng là bậc 3.

1.      Các phác đồ điều trị HIV bậc một cho người lớn (>19 tuổi) và trẻ vị thành niên (10 -19 tuổi)

  1. Phác đồ ưu tiên:

–        Tenofovir disoproxil fumarat (TDF) + Lamivudin (3TC) hoặc Emtricitabin (FTC) + Efavirenz (EFV)

  1. Phác đồ thay thế :

–        Tenofovir disoproxil fumarat (TDF) + Lamivudin (3TC) hoặc Emtricitabin (FTC) + Dolutegravir (DTG)

–        Tenofovir disoproxil fumarat (TDF) + Lamivudin (3TC) hoặc Emtricitabin (FTC) + Nevirapin (NVP)

–        Zidovudin (AZT) + Lamivudin (3TC) + Efavirenz (EFV)

–        Zidovudin (AZT) + Lamivudin (3TC) + Nevirapin (NVP) 

2.  Các phác đồ điều trị HIV bậc 2 cho người lớn (>19 tuổi) và trẻ vị thành niên (10 -19 tuổi)

  1. Nếu trong phác đồ điều trị bậc 1 có sử dụng Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) thì chuyển sang phác   đồ bậc 2 như sau:

–        Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) hoặc Antazanavir/Ritonavir (ATV/r)

  1. Nếu trong phác đồ điều trị bậc 1 có sử dụng Zidovudine (AZT) thì chuyển sang phác đồ bậc 2 như sau:

–        Tenofovir disoproxil fumarat (TDF) + Lamivudin (3TC) + Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) hoặc Antazanavir/Ritonavir (ATV/r)

–        Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) + Emtricitabin (FTC) + Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) hoặc Antazanavir/Ritonavir (ATV/r)

3.  Các phác đồ điều trị HIV bậc ba cho người lớn (>19 tuổi) và trẻ vị thành niên (10 -19 tuổi)

–         Darunavir/Ritonavir (DRV/r) + Dolutegravir (DTG) hoặc Raltegravir (RAL) ± 1-2 NRTI

Nguồn: http://vaac.gov.vn/Cms_Data/Contents/Vaac/Folders/DocumentLaw/Vanban/~contents/YL52A6DBD4E8SDUV/14-1-Huong-dan-Dieu-tri-va-cham-soc-HIV-VAAC-final-Web.pdf

Cập nhật khuyến cáo của WHO về phác đồ kháng retrovirus bậc 1,2

Năm 2018, WHO đã công bố các hướng dẫn tạm thời khuyến cáo các phác đồ điều trị có dolutegravir (DTG) là các phác đồ kháng retrovirus (ART) bậc 1 và bậc 2 được ưu tiên cho những người nhiễm HIV (1). Tuy nhiên, một lưu ý thận trọng với phụ nữ có khả năng mang thai khi sử dụng DTG đã được đưa ra dựa theo một dấu hiệu về mối liên hệ tiềm ẩn giữa khuyết tật ống thần kinh và phụ nữ sử dụng DTG tại thời điểm thụ thai trong một nghiên cứu quan sát từ Botswana (2,3). Các hướng dẫn năm 2018 này cũng khuyến cáo efavirenz (EFV) 400mg, kết hợp với tenofovir disoproxil fumarate (TDF) cộng với lamivudine (3TC) hoặc emtricitabine (FTC) là phác đồ ART bậc 1 thay thế. Tuy nhiên, dữ kiện về hiệu quả của phác đồ này cho phụ nữ mang thai và những người đang điều trị lao (TB) với rifampicin vẫn còn thiếu.

Các hướng dẫn mới cập nhật vào năm 2019 đưa ra các khuyến cáo mới nhất dựa trên bằng chứng phát triển nhanh chóng về sự an toàn, hiệu quả và kinh nghiệm sử dụng DTG và EFV 400 mg theo chương trình cho phụ nữ mang thai và người đồng nhiễm lao (4 – 6). Những hướng dẫn này đưa ra sự cam đoan một lần nữa về DTG là thuốc kháng retrovirus (ARV) được ưu tiên trong phác đồ điều trị bậc 1 và 2 do ước tính giảm nguy cơ khuyết tật ống thần kinh và hiệu quả quan sát được. Sự cam đoan này xuất hiện tại thời điểm khi mà sự kháng thuốc (trước khi điều trị) với các thuốc ức chế sao chép ngược không có cấu trúc nucleoside (NNRTI) đang gia tăng ở các nước thu nhập thấp và trung bình, tạo ra nhu cầu tiếp cận với các thuốc kháng virus non – NNRTI để thay thế (7) (Box 1).

Box 1. Các khuyến cáo: Phác đồ kháng retrovirus bậc 1 và 2

Phác đồ kháng retrovirus bậc 1a

1.  Dolutegravir (DTG) trong phối hợp với NRTI (Ức chế sao chép ngược cấu trúc nucleoside) được khuyến cáo cáo là phác đồ điều trị bậc 1 ưu tiên cho người nhiễm HIV bắt đầu với liệu pháp kháng retrovirus

·        Người lớn và thanh thiếu niên ( khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ chắc chắn trung bình)

·        Nhũ nhi và trẻ nhỏ với liều lượng được chấp thuận (khuyến cáo có điều kiện, mức độ chứng cứ chắn chắn thấp)

2.      Phác đồ có rategravir (RAL) có thể được khuyến cáo là phác đồ điều trị bậc 1 thay thế dành cho nhũ nhi và trẻ nhỏ, là các đối đượng mà liều lượng DTG được chấp thuận chưa có (khuyến cáo có điều kiện, mức độ chứng cứ chắc chắn thấp)
3.      Phác đồ có RAL có thể được khuyến cáo là phác ưu tiên bậc 1 dành cho trẻ sơ sinh (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ chắc chắn rất thấp).
a xem Table 1 lựa chọn các thuốc ARV

b xem box 2 về việc sử dụng DTG cho phụ nữ và bé gái vị thành niên có khả năng mang thai.

c Loại trừ các trường hợp kháng thuốc trước khi điều trị HIV với EFV/nevirapine (NVP) vượt quá 10%

Phác đồ kháng retrovirus bậc 2 a 

1.  DTG trong phối hợp với sườn NRTI được tối ưu hóa có thể được khuyến cáo là phác đồ ưu tiên bậc 2 cho người nhiễm HIV mà thất bại với các phác đồ non-DTG.

·        Người lớn và thanh thiếu niênb (khuyến cáo có điều kiện, mức độ chứng cứ chắc chắn trung bình).

·        Trẻ em với liều lượng DTG được chấp thuận (khuyến cáo có điều kiện, mức độ chứng cứ chắc chắn thấp)

2.      Các thuốc ức chế protease được tăng cường kết hợp với sườn NRTI tối ưu hóa  được khuyến cáo là phác đồ bậc 2 ưu tiên cho người nhiễm HIV mà thất bại với các phác đồ DTG. (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ chắc chắn trung bình)

 

a Table 2 lựa chọn thuốc ARV

b Xem Box 2 về sử dụng DTG cho phụ nữa và bé gái vị thành niên có khả năng mang thai

    

Nguồn: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/325892/WHO-CDS-HIV-19.15-eng.pdf