192019Th12
Thất bại điều trị HIV với thuốc ARV

Bài chia sẻ của Bác sĩ Nguyễn Duy Thế – Bệnh viện 175 – TPHCM

Chuyên khoa bệnh nhiệt đới – Chuyên gia tư vấn và điều trị HIV/AIDS với 28 năm kinh nghiệm.

Những trường hợp thất bại điều trị HIV chủ yếu là tuân thủ điều trị kém, uống PEP sau 72 giờ, uống PEP sai giờ, dẫn đến kháng thuốc ARV.

1. Nguyên nhân dẫn đến những trường hợp dùng PEP thất bại

Đa phần những trường hợp dùng PEP thất bại là do những nguyên nhân sau:

  • Bệnh nhân điều trị phác đồ 1 hoặc 2 thuốc từ trước khi điều trị ARV 3 trong 1 ( 3 thuốc);
  • Tuân thủ điều trị kém: tự mua thuốc, không uống thuốc đúng giờ, uống không đủ liều;
  • Không có bác sĩ tư vấn trước khi điều trị bệnh;
  • Khó khăn về kinh tế không mua được thuốc ARV.

Nếu thất bại điều trị được chẩn đoán sớm dựa trên xét nghiệm virus hoặc miễn dịch sau đó chuyển sang phác đồ điều trị ARV bậc 2, bậc 3 có thể ngăn ngừa tiến triển lâm sàng và sự xuất hiện của các bệnh nhiễm trùng cơ hội.

2. Tiêu chuẩn đánh giá thất bại ARV

  • Thất bại lâm sàng:

Người lớn và trẻ em trên 10 tuổi: khởi phát mới hoặc tái phát bệnh giai đoạn 4 lâm sàng ít nhất 6 tháng sau điều trị ARV.

Trẻ em dưới 10 tuổi khởi phát mới hoặc tái phát giai đoạn lâm sàng 3 (lao phổi, nhiễm vi khuẩn nặng) và giai đoạn lâm sàng 4 ( lao hạch, lao màng phổi, nấm candida thực quản, viêm phổi tái phát) sau ít nhất 6 tháng điều trị ARV.

Thất bại lâm sàng xuất hiện sau khi hệ thống miễn dịch đã bị phá hủy và đủ để cho các bệnh nhiễm trùng cơ hội mới xuất hiện. Thất bại lâm sàng là khó chẩn đoán nhất vì một số bệnh nhân điều trị thành công cũng có thể mắc những bệnh nguy hiểm. Bệnh nhân bắt đầu ARV khi tế bào CD4 rất thấp (<50) và phải mất 1-2 năm để nâng tế bào CD4 lên trên 100 và vẫn có khả năng mắc bệnh nhiễm trùng cơ hội. Thất bại điều trị khó chẩn đoán với hội chứng viêm phục hồi miễn dịch. Cách tốt nhất và chính xác nhất là làm khẳng định bằng xét nghiệm tế bào CD4 hoặc tải lượng virus.

  • Thất bại miễn dịch:

Người lớn và trẻ em trên 10 tuổi: Số lượng CD4 giảm hoặc thấp hơn trước khi điều trị bằng ARV hoặc số lượng CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3 trong hai lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau 6 tháng và gần đây không có nguyên nhân nhiễm trùng nào. Điều đó làm giảm số lượng CD4.

Trẻ em từ 5-10 tuổi: số lượng tế bào CD4 liên tục dưới 200 tế bào/mm3 hoặc <10% trong hai lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau 6 tháng và không có nguyên nhân nhiễm trùng nào giảm số lượng CD4.

  • Thất bại virus học:

Bệnh nhân điều trị ARV trong ít nhất 6 tháng có tải lượng HIV từ 1.000 bản sao/ml trở lên trong hai lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau 3 tháng sau khi được tư vấn để tăng tuân thủ điều trị.

Nếu việc điều trị khống chế hoàn toàn sự nhân lên của virus thì sẽ không phát hiện được virus trong máu.

3. Chẩn đoán và xử trí thất bại điều trị ARV

Thất bại điều trị HIV được xác định khi người bệnh có thất bại về virus học. Trường hợp tải lượng HIV lần một từ 200 bản sao/ml đến dưới 1000 bản sao/ml, xét nghiệm tải lượng HIV lần hai sau 3 tháng với tuân thủ điều trị mà kết quả trên 1000 bản sao/ml thì coi như thất bại điều trị, chuyển phác đồ bậc hai hoặc bậc ba.

Chẩn đoán xử trí thất bại điều trị HIV

Chỉ xét nghiệm lại tải lượng HIV sau 03 tháng nếu người bệnh đã tuân thủ điều trị tốt. Có thể làm xét nghiệm gen phát hiện đột biến kháng thuốc trước khi chuyển sang phác đồ bậc 2 hoặc bậc 3 nếu có điều kiện.

Trường hợp đang điều trị phác đồ ARV bậc 1, không thể làm được xét nghiệm tải lượng HIV, bao gồm cả xét nghiệm tải lượng HIV lần hai sau 3 tháng: căn cứ tình trạng lâm sàng, miễn dịch, tuân thủ điều trị để quyết định về tình trạng thất bại điều trị và chuyển sang phác đồ ARV bậc hai khi người bệnh tuân thủ điều trị tốt

4. Các phác đồ điều trị bậc 2, bậc 3

  • Phác đồ điều trị bậc 2:

Phác đồ điều trị HIV bậc 2 (BYT)

  • Phác đồ điều trị bậc 3:

Phác đồ điều trị HIV bậc 3 (BYT)

Thất bại điều trị ARV là điều rất nguy hiểm cho bệnh nhân vì người bệnh sẽ trở lại giai đoạn AIDS. Nếu thất bại phác đồ bậc 2 thì bệnh nhân sẽ phải mua thuốc cho phác đồ bậc 3,4 với chi phí hàng tháng rất cao.

Vì vậy, bệnh nhân khi điều trị ARV phải tuyệt đối tuân thủ tuyệt đối giờ và liều uống mỗi ngày, khám và xét nghiệm định kỳ 6 tháng, 1 năm để phát hiện sớm khi có dấu hiệu kháng thuốc.