292019Th11
Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch

Bài chia sẻ của Bác sĩ Nguyễn Duy Thế – Bệnh viện 175 – TPHCM
Chuyên khoa bệnh nhiệt đới – Chuyên gia tư vấn và điều trị HIV/AIDS.

Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (PHMD) là tình trạng người bệnh xấu đi một cách bất thường sau khi bắt đầu điều trị ARV do có sự phục hồi của hệ thống miễn dịch.

1. Khái niệm hội chứng viêm phục hồi miễn dịch

Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (PHMD) là tình trạng người bệnh xấu đi một cách bất thường sau khi bắt đầu điều trị ARV do có sự phục hồi của hệ thống miễn dịch.

Bản chất của hội chứng viêm phục hồi miễn dịch là đáp ứng viêm quá mức với các tác nhân gây bệnh đang tồn tại trong cơ thể hoặc các kháng nguyên còn lại của các tác nhân này khi hệ miễn dịch mới được phục hồi.

2. Các biểu hiện của hội chứng viêm PHMD có thể bao gồm:

  • Sự xuất hiện của các bệnh nhiễm trùng cơ hội chưa phát hiện được trước khi điều trị ARV (lao, MAC, viêm màng não do cryptococcus, v.v…);
  • Sự tái phát quá mức các bệnh nhiễm trùng cơ hội đã được điều trị trước khi bắt đầu ARV;
  • Sự tái phát của các bệnh đồng nhiễm (viêm gan B, viêm gan C) và các bệnh tự miễn (vảy nến, viêm da, v.v..).

Thời điểm xuất hiện: Thường 2-12 tuần sau khi bắt đầu điều trị ARV, nhưng đôi khi có thể muộn hơn.

3. Tần suất xuất hiện và yếu tố nguy cơ

Hội chứng viêm PHMD gặp ở khoảng 10% số bệnh nhân được điều trị ARV. Các yếu tố liên quan tới tần suất xuất hiện hội chứng viêm PHMD là:

  • Số tế bào CD4 thấp trước khi bắt đầu điều trị ARV (hội chứng viêm PHMD xuất hiện ở khoảng 25% số bệnh nhân có CD4<50 TB/mm3  khi bắt đầu điều trị);
  • Tiền sử mắc các nhiễm trùng cơ hội trước điều trị ARV. Thời điểm bắt đầu điều trị ARV càng gần với điều trị nhiễm trùng cơ hội, nguy cơ có hội chứng viêm PHMD càng cao;
  • Sử dụng phác đồ ARV có thuốc ức chế protease tăng cường bằng ritonavir.

Để dự phòng hội chứng viêm PHMD cần sàng lọc các bệnh nhiễm trùng cơ hội trước khi bắt đầu điều trị ARV, đặc biệt là sàng lọc và điều trị lao nên được ưu tiên trước.

4. Các biểu hiện hội chứng viêm PHMD

Các bệnh nhiễm trùng cơ hội và bệnh không nhiễm trùng liên quan đến hội chứng viêm PHMD:

  • Các bệnh do Mycobacteria: lao (hay gặp nhất), bệnh do phức hợp mycobacterium avium (MAC);
  • Các bệnh do nấm: Cryptococcus neoformans, Penicillium marneffei (PM), Pneumocystis jiroveci (PCP);
  • Các bệnh do vi rút: CMV, Herpes simplex, Herpes zoster, viêm gan virus B và C, viêm não chất trắng đa ổ tiến triển;
  • Các bệnh do ký sinh đơn bào: viêm não do toxoplasma, bệnh do leishmania;
  • Các bệnh không nhiễm trùng: vẩy nến, viêm tuyến giáp trạng.

5. Chẩn đoán hội chứng viêm PHMD

Cần nghĩ đến hội chứng viêm PHMD khi người bệnh đã được điều trị ARV trên 2 tuần, tuân thủ điều trị tốt nhưng lâm sàng xấu đi, đặc biệt khi người bệnh được điều trị ARV ở giai đoạn muộn, có CD4 thấp hoặc có bệnh nhiễm trùng cơ hội trước điều trị.

Cần chẩn đoán phân biệt với:

  • Tác dụng phụ của thuốc, hoặc tương tác thuốc
  • Biểu hiện của bệnh nhiễm trùng cơ hội mới
  • Thất bại điều trị (khi đã điều trị ARV được hơn 6 tháng)

6. Xử trí Hội chứng viêm PHMD

  • Một số Hội chứng viêm PHMD diễn biến nhẹ và tự khỏi, không cần can thiệp.
  • Tiếp tục điều trị ARV nếu người bệnh vẫn dung nạp được thuốc.
  • Điều trị các nhiễm trùng cơ hội mới bộc lộ theo căn nguyên; điều chỉnh phác đồ ARV và liều ARV nếu có tương tác giữa các thuốc ARV và các thuốc  điều trị nhiễm trùng cơ hội (ví dụ: thay NVP bằng EFV nếu điều trị lao bằng phác đồ có rifampicin và nếu EFV sẵn có). Quay trở về phác đồ ARV cũ khi kết thúc điều trị bằng các thuốc có tương tác.
  • Chỉ ngừng điều trị ARV nếu tình trạng người bệnh nặng và không dung nạp được thuốc. Thực hiện quy trình chung ngừng phác  đồ ARV có các thuốc NNRTI (ngừng NVP hoặc EFV trước, tiếp tục các thuốc NRTI trong 7 ngày rồi ngừng hẳn). Bắt đầu lại các thuốc ARV khi hội chứng viêm giảm và người bệnh dung nạp được thuốc.
  • Xem xét điều trị corticosteroid trong các trường hợp viêm phục hồi miễn dịch từ mức độ vừa đến nặng: Prednisolone hoặc methylprednisolone uống hoặc tiêm, liều 0,5-1,0 mg/kg/ngày cho đến khi tình trạng người bệnh cải thiện, sau đó giảm dần liều trong 1 – 2 tuần.
  • Chỉ định các can thiệp khác nếu cần, ví dụ dẫn lưu hạch hoá mủ, ổ áp-xe, phẫu thuật giảm chèn ép trong trường hợp tắc ruột hoặc chèn ép khí quản.

Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch hoàn toàn có thể xử trí tốt nếu được chẩn đoán chính xác.